Domanda di ammissione alla procedura selettiva per Osservatore INVALSI a.s. 2018 -19

Data

25/01/2019 ore 00:00

Tipologia

Scheda adesione


Compila il form per iscriverti, i campi segnalati con * sono obbligatori

Indirizzo mail: *

N.B. In caso non si volesse inviare definitivamente la domanda è possibile effettuare un invio provvisorio, in questo caso si riceverà una mail, da info@requs.it, all'indirizzo segnalato nel campo precedente contenente, tra l'altro, un link per riaccedere al form (nel caso si usi questa opportunità, vanno ricaricati i file allegati). Dopo aver inviato la domanda appaiono a video i dati inseriti e la possibilità di scaricare il file PDF della domanda stessa.
Il/la sottoscritto/a

Cognome: *

Nome: *

nato/a a: *

il (data di nascita): *

residente nel comune di: *

Prov. : *

Se è stata scelta ALTRA PROV., specificare (ins. sigla):

CAP: *

Indirizzo (indicare Via/P.zza, n.): *

Indicare il domicilio se diverso dalla residenza: (Via, n. , CAP, Comune, Prov.):

numero cellulare: *

Codice Fiscale: *

avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dal bando di selezione,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione degli osservatori esterni nella rilevazione degli apprendimenti per l’anno scolastico 2018/2019. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1. di essere reperibile ai recapiti e all'indirizzo e-mail suindicati, a cui dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative alla selezione e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti;

2. di essere cittadino: *

3. di non essere stato escluso dall’elettorato politico attivo;

4. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici (in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso):

5. di non essere stato interdetto dai pubblici uffici, né destituito o dispensato ovvero licenziato dall’impiego presso una pubblica amministrazione, per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile

6. di non aver avuto sanzioni disciplinari (in caso contrario specificare la natura delle sanzioni disciplinari):

7. di prestare servizio, nell'anno scolastico 2018-19, nel seguente Istituto

Codice Mecc.:

Denominazione Istituto:

di essere :

dal (indicare a.s. di assunzione o data di inizio incarico di supplenza):

di essere in quiescenza dal:

di aver prestato servizio nell'anno scolastico 2017-18 nel seguente istituto

Cod. Mecc. (a.s. 2017 - 18):

Denominazione Istituto (a.s. 2017 - 18):

e di aver prestato servizio nell'anno scolastico 2016-17 nel seguente istituto

Cod. Mecc. (a.s. 2016 - 17):

Denominazione istituto (a.s. 2016 - 17):

8. di appartenere (o di essere stato, se in quiescenza) alla seguente categoria (elencate in ordine alfabetico): *












9. Da compilarsi solo se nella precedente domanda è stato scelto Estraneo alla Pubblica Amministrazione

Essere laureato in :

e iscritto nelle graduatorie per l’insegnamento provinciali di (o dell'Istituto - indicare cod. Mecc. e denominazione):

(oppure) Essere diplomato in :

e iscritto nelle graduatorie per l’insegnamento provinciali di (o dell'Istituto - indicare Cod. Mecc. e denominazione):

10. di essere in possesso di solide competenze informatiche di base relative all’utilizzo di Internet, posta elettronica e foglio elettronico.

Dichiara la propria disponibilità per le seguenti date: *





Dichiara la disponibilità per le seguenti province (secondo la seguente priorità)

1a priorità: *

2a priorità:

3a priorità:

4a priorità:

5a priorità:

6a priorità:

7a priorità:

8a priorità:

9a priorità:

10a priorità:

11a priorità:

12a priorità:

Dichiara di:: *



Dichiara altresì:
a. di essere consapevole del compenso spettante per ciascuna osservazione;
b. di essere consapevole del divieto di non poter svolgere l’incarico di osservatore in classi di Istituto in cui presta servizio o lo ha prestato negli ultimi due anni scolastici, escluso l’anno scolastico in corso;
c. di accettare espressamente e incondizionatamente tutte le clausole normative del bando di selezione.
Allega alla presente domanda:

1. autorizzazione rilasciata dal superiore gerarchico in data (l'autorizzazione è obbligatoria per i dipendenti pubblici - i Dirigenti Scolastici della Lombardia sono automaticamente autorizzati):

Protocollo autorizzazione:

Allegare file autorizzazione (l'autorizzazione è obbligatoria per i dipendenti pubblici - i Dirigenti Scolastici della Lombardia sono automaticamente autorizzati):

2. fotocopia non autenticata di valido documento di identità.: *

Ai sensi del GDPR. N. 679 del 2016, autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella domanda finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa

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